为了更清晰的手术视野，心外科医生需要反复搬动跳动的心脏；而麻醉科医生需要实时监测心脏功能和循环状态，保障手术顺利进行……近日，广东省人民医院（下称“省医”）心外科副主任医师肖飞团队，联合麻醉科、手术室多学科团队，完成了一例高难度全动脉化不停跳冠脉搭桥手术。
手术采用双侧乳内动脉+左侧桡动脉的全动脉化桥血管方案，能有效提升冠脉搭桥后的10年通畅率；而且，患者术后在手术室即刻拔除气管插管，无需带管转入ICU，术后体验得到提升。目前患者生命体征平稳，已转入普通病房开展后续康复。
年轻患者需考虑远期获益
49岁的劳叔（化名），因反复胸闷、胸痛3个多月入院。冠脉造影结果不容乐观：最重要的前降支狭窄90%，回旋支狭窄95%已接近闭塞，右冠则完全闭塞。同时，劳叔还伴有高脂血症。
“大多数冠心病患者集中在60岁甚至70岁以上才发病，而这位患者才49岁，很年轻。”肖飞表示，年轻患者的预期寿命更长，手术不仅要解决眼前的问题，更要考虑患者能否长期、高质量地活下去。
传统冠脉搭桥手术大多采用大隐静脉作为桥血管。这种静脉可以在患者的双腿取材，来源充分、操作简单，但是远期通畅率偏低。
肖飞用数据说明了差距：被业界视为搭桥“金标准”的左侧乳内动脉搭到前降支，10年通畅率可达95%以上；用桡动脉搭桥，10年通畅率也有约85%；而如果采用大隐静脉，10年通畅率只有约60%。不少患者术后10余年再次出现心肌缺血症状，部分甚至需要二次手术。
为此，肖飞团队为这名患者制定了全动脉化方案：双侧乳内动脉分别对接前降支和右冠状动脉，左侧桡动脉吻合回旋支，一次性覆盖全部病变分支，实现心肌完全血运重建。
这个方案，让手术的难度陡然增加。
要反复搬动心脏才能完成手术
肖飞解释，动脉血管口径偏小、管壁偏脆，而且容易痉挛——这是动脉三层结构与静脉不同的生理特性决定的。乳内动脉和桡动脉可取长度都只有十多厘米，远比大隐静脉受限，每一截动脉桥都要“精打细算”。术中用到的超细缝线远细于头发丝，要在狭小的术野中完成精准吻合，对缝合精度的要求可想而知。
更大的考验在于，这台手术全程要在心脏不停跳的状态下完成，手术团队要在心脏自主持续跳动的条件下完成全部血管吻合。
不停跳模式的优势在于，它无需建立体外循环，规避了体外循环引发的全身脏器灌注损伤，同时避免了心脏停跳、复跳过程中产生的心肌再灌注损伤，最大程度保护原生心脏功能。肖飞介绍，对于高龄、慢性肾功能不全、肺部基础疾病等高危冠心病患者，这一模式可有效减少术后并发症，大幅提升手术安全性。
“术中需要反复搬动跳动的心脏来暴露手术视野，这对血流动力学是极大的考验。”省医麻醉科主任医师梁杰贤介绍，这种搬动心脏的操作，会把患者血压从120左右瞬间改变至60上下，可能造成一系列问题。
术中，麻醉科团队通过动态调整患者体位、补充血容量、精准把控血管活性药物用量，全程稳住了患者生命体征。“每次搬动心脏之前，手术医生要与麻醉医生提前沟通，做好容量管理和血压调控的准备。”梁杰贤认为，外科团队和麻醉团队的配合，是这台手术成功的关键。
手术的另一项突破在于术后管理。
传统冠脉搭桥术后，患者需带着气管插管转入ICU，靠呼吸机辅助呼吸，少则数小时，多则一两天。带管期间患者无法说话、进食，难以自主咳痰，体验极差，肺部感染风险也随之增加。
而在这次手术中，劳叔在手术室内即拔除了气管插管。这也是快速康复外科（ERAS）理念在心脏外科的集中体现。
梁杰贤介绍，为了实现手术结束即拔管，团队会在术前进行综合评估，要求呼吸功能不好的患者加强锻炼；术中采用精准麻醉深度监测，结合超声引导下的神经阻滞技术，大幅减少传统的阿片类药物用量；术后使用肌松药拮抗剂，确保自主呼吸能力完全恢复。
“这些患者术后能早一刻拔管，就能早一刻恢复胃肠功能和自主呼吸。”梁杰贤表示，早期拔管对患者的肠道菌群恢复、早期活动和整体康复都很有帮助。
近年来，省医心外科的冠脉搭桥手术量和手术质量稳步提升，已系统开展多支动脉、全动脉化不停跳搭桥、腔镜辅助微创搭桥、缺血性心肌病心衰患者搭桥、急性心梗6小时内搭桥、合并瓣膜及先心病的复合搭桥等各类复杂冠脉外科手术，手术成功率与远期疗效均处国内先进水平。
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